Coerenza scientifica e efficacia clinica

In un periodo come il nostro segnato dalla “globalizzazione”, si amplificano aspetti sostanzialmente caratterizzati da contraddizioni e ambiguità in cui le speranze sono frenate in funzione di ansia ed insicurezza.

Pure la ricerca scientifica di base e applicata, che ha raggiunto risultati impensabili, alimenta una percezione comune irrealistica di onnipotenza, poi delusa perché non capace a compensare le incertezze esistenziali. Da ciò si diffonde un atteggiamento antiscientifico alimentato da una regressione verso un pensiero di tipo magico che costruisce credenze rassicuranti.

In questo clima culturale e sociale le opinioni degli psicoterapeuti riguardo alla scientificità della psicoterapia si dividono in tre tipologie di pensiero:

  •  coloro che credono alla scientificità o aspirano a individuare i collegamenti tra scienza e psicoterapia,
  • coloro che decisamente ascrivono la psicoterapie tra le “scienze umane”,
  • e infine quelli che non si pongono il problema o lo ritengono ininfluente.

Differenti tipologie che spiegano in parte la molteplicità delle scuole.

La nostra posizione si colloca tra coloro che credono alle basi scientifica e ne cercano le connessioni con la “clinica”.

Lo scopo non è quello di individuare una nuova teoria riguardante la ” psicoterapia”, quanto quello di entrare in modo evolutivo e critico in quella dimensione culturale già feconda di risultati rappresentata dalla scienza cognitiva, che ha dimostrato costituire quella dimensione culturale che rende possibile anche l’utilizzo critico di tutto ciò che è stato prodotto.
In quest’ambito e riaffermando l’adesione convinta a un modello evoluzionistico, cerchiamo di pensare un modello concettuale e operativo di “psicoterapia” “di base” scientificamente fondato, e che possa costituire una base “sicura” di chi si dedica alla psicoterapia.
Nel fare ciò non c’è la pretesa di dire qualcosa di nuovo o di originale, consapevoli che tutto è già stato detto con competenza ed autorevolezza indiscutibile ed evidente,  ma forse non sufficientemente ascoltato. Il nostro tentativo volutamente semplice e forse anche riduttivo ha la pretesa di farsi ascoltare.

Coerenza Scientifica.

Oggi la ricerca scientifica di base, articolata nei diversi livelli può apportare cognizioni utili alla comprensione della psiche e ha raggiunto un livello di complessità e di attendibilità che moltissimi aspetti del funzionamento psichico possono considerarsi chiari e dimostrabili, fatto salvo il fatto che i dati scientifici non sono mai da considerare chiusi e stabili, sempre perfettibili e falsificabili.

Le scienze di riferimento di base hanno diversa struttura e impostazione in quando studiano fatti in parte distinti tra loro e con metodi strumentali diversi.  Tutti coerenti col metodo scientifico.

L’evoluzionismo applicato alle origini dell’uomo attraverso i processi di ominazione rappresenta la base concettuale da cui partire.

Gli studi e la ricerca in:

– Antropologia evoluzionistica,
– Psicologia evoluzionistica e comparata (animale),
– Etologia generale ed etologia umana,
– Neuropsicofisiologia,
– Neuroscienze,
– Antropologia culturale,
– Psicologia evolutiva,

affrontano temi e producono dati che ad un’analisi attenta  risultano concordanti e coerenti nello piegare la complessa e variabilità dei fatti psichici, espressi in un efficace profilo adattivo o psicopatologico.

La stessa ricerca è in grado di spiegare gli effetti di un trattamento psicoterapico e dimostrare come funziona, rispondendo ad una domanda annosa e che non aveva finora trovato una risposta esaustiva. Tutto ciò ha fatto si che i fatti psichici e di conseguenza la psicoterapia rispondono ad una base biologica su cui si innescano aspetti che si traducono nella vita psichica.

Sussiste un problema da sciogliere: i dati desunti dalla “ricerca di base risultano difficilmente collegabili in modo diretto alla fenomenologia psichica e alla psicoterapia come processo di cura e cambiamento.
Per sanare questo iato occorre ricorrere a due espedienti concettuali:

– Individuare uno schema teorico che “traduca” i dati scientifici della ricerca di base in modo da essere utilizzati nella clinica.

– Impostare una ricerca clinica che indaghi e confermi, focalizzando l’attenzione sui “fattori terapeutici” ed il loro fondamento psico-biologico più che sulle tecniche.

La necessità di un metodo necessario per agire, porta a individuare quello che più di tutti può riferirsi a delle basi naturali psico-biologiche.

Efficacia Clinica.

La costruzione di un modello teorico-pratico di base che evolve seguendo l’evidenza empirica, deve sapersi attenere a una verificabilità scientifica che ne possa assicurare una buona efficacia clinica.

Spesso, ad oggi, gli sforzi di trovare una buona efficacia clinica si sono concentrati e espressi cercando una “integrazione” fra i diversi livelli teorico-pratico, portando a formulare teorie “comparate”. Tentativi che ha prodotto solo risultati caratterizzati da un “sincretismo” dignitoso, ma che non sfugge alla tentazione autoreferenziale di teorizzazioni scolastiche distanti dalla realtà critica.

Nell’ambito cognitivista  si assiste invece ad un’integrazione che partendo dalla concretezza  dei vissuti si aggancia a dati scientificamente giustificabili, recuperando anche quei dati ascritti alle così dette “scienze umane”.

Seguendo un ragionamento di questo tipo si propone uno schema operativo di base che per sua natura può non entrare in competizione e conflitto con altri schemi, ma rappresentare solo una base essenziale su cui si fonda il fare psicoterapia.
Schema che segue il modo sopra descritto di tradurre i dati scientifici nell’evidenza psicoterapeutica ed esprime in un modo quasi assiomatico un percorso di riflessione e ricerca clinica.

A) Struttura, contesto e motivazione
Motivo costante di una richiesta di psicoterapia è un disagio vissuto nel presente e che richiede un aiuto ed una soluzione. Il disagio costituisce una “patologia” vissuta come interruzione di uno stato di “relativa normalità” a cui viene sempre paragonato, paragone che costruisce le “aspettative”. Il disagio si inserisce in una “storia personale” di cui realizza un “arresto”. Il vissuto storico autobiografico è condizionato da meccanismi di “scissione”.
La scissione caratterizza sia la memoria storica sia la separazione tra moduli espliciti e moduli impliciti, in altre parole tra coscienza ed inconscio, tra mente e corpo. La separazione tra vissuti frustranti e traumatici e la loro accettazione ed elaborazione è organizzata in un equilibrio dialettico che permette vissuti e comportamenti idonei per un’esistenza corretta. La rottura di questo equilibrio è una delle basi della psicopatologia.
Questi elementi strutturali sono costanti nella sintomatologia, nella patogenesi e nella In particolare tutti gli elementi storici, espliciti ed impliciti, sono utili per lo psicoterapeuta che può utilizzarli in due modi: sia per modulare l’esercizio dei fattori terapeutici e degli strumenti terapeutici, sia per aiutare la consapevolezza del paziente in un meccanismo di gioco integrante, e di adattamento, che si svolge in una relazione fondata sulla “mentalizzazione” in quel riconoscimento reciproco che crea la “relazione”.
La ricerca delle caratteristiche fondamentali e universali ci porta a riflettere sui “fattori terapeutici”, che possono essere, riferendosi ad una loro ipotetica origine evoluzionistica, schematizzati in un uomo reale e concreto che vive attraverso un sistema di relazioni complesse in un “ambiente” naturale e culturale  col quale mantiene una relazione mutevole di influenza reciproca.Sul piano strutturale si può individuare:
– Una relazione asimmetrica  potenzialmente complementare.
– Un riconoscimento del “disagio” è la possibilità di aiuto.
B) – FATTORI TERAPEUTICI
I fondamenti psicobiologici, filogenetici e ontogenetici, che motivano i “fattori terapeutici” sono gli stessi si cui si innescano i processi patogenetici. Ciò motiva scientificamente il collegamento tra psicopatologia e psicoterapia.

Fattori filogenetici, sono fattori aspecifici costanti e necessari. Riconoscono una base filogenetica

A) Relazione terapeutica, fondata sull’empatia, attenzione all’altro anche al suo corpo, al riconoscimento di sé e della diversità. L’aspetto “innato filogenetico” è sempre attivato e modulato nelle relazioni primarie su cui si basa l’evoluzione “ontologica”. Il riconoscimento dell’attivazione emozionale personale nella reciprocità della relazione, focalizzandosi sulla attualità dei vissuti, pur ponendo attenzione elle esperienze precoci.
B) Alleanza terapeutica, fondata sull’attivazione emozionale riconosciuta.
C) Condivisione terapeutica, come attivazione delle motivazioni dell’intersoggettività e alla collaborazione.

Fattori ontogenetici specifici, si riferiscono alla variabilità del singolo individuo, sono dipendenti dal contesto, dalla tipologia delle relazioni, dalla personalità, dalla patologia, dalla specifica storia personale. Elementi che costruiscono il sistema specifico delle “indicazioni cliniche operative” e del setting.

C) – Strumenti terapeutici: variabili, intercambiabili
Da distinguere dai fattori di terapia, sono “gli strumenti” terapeutici, le tecniche, i mezzi, i comportamenti utilizzati nel processo terapeutico, le regole particolari del setting che mediano l’effetto fondamentale della “relazione terapeutica”.

Riassumendo e schematizzando:

La relazione terapeutica comprende necessariamente un’“attivazione emozionale” tra le due parti, condizionata dalla “storia” individuale, dalle relazioni precoci, dai vissuti impliciti ed espliciti. In altre parole dal complesso transfert/contro-transfert inteso come riconoscimento dell’attivazione emozionale reciproca che alimenta anche i livelli “pregiudiziali” del paziente e del terapeuta.

L’attivazione emozionale crea il “campo relazionale” idoneo per l’attivazione della condivisione e dell’alleanza terapeutica.

Un buon metodo per iniziare una riflessione sui concetti su cui trattiamo è quello di utilizzare con un’analisi etimologica dei termini e dei concetti utilizzati, come supporto al ragionamento.

Il termine “Alleanza” nasce in senso complesso, anche storicamente evoluto e evolutivo, aggiungendo progressivamente significati a una radice latina: “ligare” che indica l’instaurarsi di un legame e che con l’aggiunta del suffisso “a” aggiunge il senso di finalità. Il senso sarebbe quindi di un legame finalizzato al raggiungimento di uno scopo. Con l’arricchimento di sfumature il concetto esprime l’idea di “delega” e “affidamento” (allegare) , di scelta, di aggregazione, di affidamento (allegere), ma soprattutto il patto che vincola per il raggiungimento di un determinato scopo (ligare pacta) fare un patto.

In una relazione così strutturata assume una particolare importanza anche la tanto discussa “Self – disclosure” che in una relazione chiara e sana non viola la regola della riservatezza e dell’asimmetria ichiesta da un setting corretto e funzionalmente motivato, ma dà un significato funzionale e un contenitore dialettico al coinvolgimento emotivo che inevitabilmente caratterizza la relazione terapeutica, e facilita la “condivisione”

Una costante poi è che, in definitiva, la psicoterapia si svolge in un “campo relazionale” caratterizzato dall’incontro di emozioni, credenze, rganizzati reciprocamente nella variabilità e nella costanza di come ognuno pensa se stesso e l’altro. Ciò porta alla possibilità di utilizzare questo fatto come modo o come strumento consapevole nel fare terapia.
Un ulteriore elemento, implicito o esplicito, è presente spontaneamente nella prassi della psicoterapia. Ci riferiamo a quel processo definito da Fonagy come “mentalizzazione”, legato          all’attaccamento, allo sviluppo del Sé, alla teoria della mente. Il processo di “mentalizzazione” riconosce le stesse basi “naturali” e psico- biologiche”, ed è per questo credibile che possa aspirare a rappresentare la modalità centrale per la psicoterapia.

Tutto quello che è stato fino a qui osservato è frutto di una convinzione che richiede di essere motivata anche individuando, oltre alla credibilità scientifica, i possibili “vantaggi culturali” che possa contenere .

L’opzione evoluzionista è legata a diversi vantaggi:

– ha un’indubbia validazione scientifica,
– colloca l’origine della psiche umana nell’ambito della natura, senza escludere gli aspetti culturali che appaiono essere regolati evolutivamente dagli stessi meccanismi profondi dell’evoluzione biologica,
– include di fatto il concetto di cambiamento evolutivo in rapporto stretto con l’ambiente dove da origine ai fattori modificanti epigenetici.

Il recupero della struttura “dissociativa” della psiche e delle esperienze traumatiche, segue i processi attuali della ricerca scientifica, che individuano l’organizzazione in rete del cervello-mente come una “confederazione” di moduli funzionali e parzialmente autonomi.

Multimodularità che implica anche al superamento del dualismo positivista tra conscio ed inconscio, tra psiche e soma, e permette di lavorare su quella complessità che si esprime nell’uomo reale oggetto della ricerca scientifica. Uomo come realtà multifattoriale, multimodulare e multisistemica che fisiologicamente costruisce una “coerenza” paradossalmente variabile che si è selezionata nella lunga filogenesi. Coerenza come sintesi momentanea nell’esprimersi e continuativa nell’evolvere, che emotivamente crea la” utile illusione ” della costanza della coscienza” che ha una dimensione temporale storica solo nella variabilità della percezione di sé.

La definizione e individuazione dei Sistemi Motivazionali Interpersonali ha il vantaggio di sostituire “l’inconscio motivazionale” all’inconscio pulsionale, con un sistema funzionale ben leggibile in modo credibile nella filogenesi e nella sua evoluzione ontogenetica. Spiega poi in modo credibile il realizzarsi dei “fatti della vita” attraverso la regolazione gerarchica e parallela di predisposizioni innate che organizzano i meccanismi dello sviluppo individuale, del gruppo, e della specie, umanamente espressa nella socialità come creazione apicale dell’intersoggettività.

Colloca le esperienze relazionali su una base naturale che coinvolge corpo psiche cognitiva e psiche emozionale.
Ha aperto la strada per comprendere i meccanismi di espressione ed evoluzione culturale.

Il complesso motivazionale di attaccamento/accudimento, naturalmente universale, modula nell’uomo il suo sviluppo personale normale e patologico.
Crea e definisce un campo relazionale che rende possibile il “rispecchiamento” è quindi la predisposizione mimetica e la costruzione “memetica”.
Tutti questi fatti trovano oggi conferma, validazione e la garanzia della falsificazione da parte di scienze “dure”, come le neuroscienze cognitive e l’imaging e i progressi  delle tecniche e ricerche in neuropsicofisiologia.

Significativamente entrare nell’ambito delle scienze della natura porta gli stessi vantaggi in ambito clinico, attraverso risultati positivi, credibili spiegazioni che validanouna psicoterapia “senza aggettivi”.

È compito nostro capire e seguire questo processo scientifico, discutendo, individuando cosa avviene nel percorso di psicoterapia, cos’è che cura e se tutto è leggibile seguendo i canoni di una ricerca scientificamente fondata.

Come è stato già affermato, in ambito terapeutico il metodo basato sulla “mentalizzazione” è applicabile ad ogni disagio psicopatologico, che è nella patogenesi identificabile come un fallimento, interruzione, una distorsione della naturale capacità a mentalizzare. Ciò ovviamente non esclude che ci siano processi psicopatologici che lo motivano in modo specifico come ad esempi nelle sindromi borderline. Di fatto il lavoro terapeutico basato sulla mentalizzazione costituisce un metodo di base fisiologica , costituisce infatti quel contenitore cognitivo e relazionale che permette anche l’applicazione di “strumenti “ diversi evidenziandone le basi psico-biologiche all’interno della relazione.
Il metodo della mentalizzazione permette poi il vantaggio di recuperare le costruzioni delle memorie, di collegarle a stati mentali ed emozionali del presente vissuto ad un livello relazionale di confronto che porta a mentalizzare anche le credenze e quindi tenere conto anche della capacità di immaginare e simbolizzare, utilizzata in “psicoterapia”.
Tutto ciò rappresenta un’opportunità realistica, perché essendo  sia la teoria motivazionale, sia i fattori terapeutici connessi,  concetti questi e realtà fattuali che hanno una base “biologica” è che quindi mantengono la possibilità di evolvere seguendo il modello evoluzionistico di adattamento selettivo.

In questa operazione cerchiamo di formulare un progetto nell’ambito della psicoterapia per individuare un livello unitario attraverso il quale potersi intendere nel perseguire quello scopo comune di portare cura.
La “pregiudiziale” di fondo sta nei fondamenti riconosciuti della ricerca scientifica di base.

1) Individuare e tradurre i dati scientifici  in modo da poter esser assunti come punto di riferimento per capire e riconoscere il paziente nelle variabili della sua personalità e nella sua sofferenza psicopatologica. Per quanto ci riguarda tutto ciò si individua nella teoria dei S.M.I a partire dall’attaccamento/ accudimento. Contemporaneamente è importante spostare l’attenzione sui “fattori terapeutici” più che sulle tecniche.
2) Individuare una modalità operativa per la psicoterapia che si può individuare nella “teoria della mentalizzazione”, che utilizza tutti i principali fattori terapeutici, coerenti per un’impostazione di ricerca riconosciuta nella “teoria dell’evoluzione biologica”.

EPILOGO

Facendo un’ultima riflessione su come è stato impostato il nostro ragionamento, è da sottolineare che sul piano evoluzionistico, tutto ciò si esprime attraverso un processo non lineare legato al fatto che nella filogenesi sono avvenuti cambiamenti che attraverso la selezione naturale hanno portato alla “singolarità” della “nascita neotenica” dell’uomo dalla quale è esploso quel cespuglio evolutivo di cui noi siamo gli ultimi rappresentanti, almeno per ora.